Atuação em casos de negativa de cobertura — tratamento do câncer, medicamentos, cirurgias, terapias, internações e tratamentos para o TEA — e em procedimentos negados por planos de saúde ou pelo poder público.
Da suspeita ao tratamento e à reabilitação, a lei assegura cobertura, prazos, medicamentos e benefícios que muitos pacientes desconhecem. Reunimos tudo em uma página dedicada — clara e informativa.
Suspeita e diagnóstico
Exames e início do tratamento dentro dos prazos legais
Tratamento
Cobertura de terapias e acesso a medicamentos de alto custo
Reabilitação e depois
Reconstrução, isenções fiscais e proteção patrimonial
Conteúdo informativo, conforme o Provimento OAB 205/2021. Sem promessa de resultado.
O STJ fixou, no Tema Repetitivo 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia prescritas à criança com TEA. O entendimento vale para todo o país.
Conteúdo informativo, conforme o Provimento OAB 205/2021. Sem promessa de resultado.
A legislação e a jurisprudência atual do STJ asseguram à criança com TEA o acesso ao tratamento multidisciplinar prescrito — sem limite de sessões. Reunimos tudo em uma página dedicada.
Pelo plano de saúde ou pelo SUS, a lei e os tribunais preveem como exigir o medicamento prescrito — e os critérios mudaram recentemente. Entenda tudo em uma página dedicada.
Plano de saúde
Internação, quimioterapia oral e, em casos excepcionais, tratamentos fora do rol
SUS (União, Estado, Município)
Medicamentos incorporados e, excepcionalmente, os não incorporados
O que decide
A instrução técnica do pedido — relatório, laudos e prova científica
Conteúdo informativo, conforme o Provimento OAB 205/2021. Sem promessa de resultado.
Reajuste anual
Teto da ANS nos planos individuais; justificado nos coletivos
Por faixa etária
Segue as faixas da ANS — e não incide a partir dos 60 anos
Por sinistralidade
Só em coletivos, com memória de cálculo transparente
Conteúdo informativo, conforme o Provimento OAB 205/2021. Sem promessa de resultado.
Aumentos por faixa etária, por sinistralidade ou acima do teto da ANS têm regras — e, quando são abusivos, podem ser revistos, com direito à restituição. Entenda em uma página dedicada.
Quando o atendimento domiciliar é indicado pelo médico e substitui a internação, a negativa costuma ser questionável. Entenda o que a lei e os tribunais garantem, em uma página dedicada.
Em regra, o plano cobre
Equipe de saúde prescrita, equipamentos e insumos
Em regra, é da família
O cuidador leigo para a rotina diária
O que decide
A prescrição médica e a necessidade clínica do caso
Conteúdo informativo, conforme o Provimento OAB 205/2021. Sem promessa de resultado.
Conheça as situações mais frequentes de negativa de cobertura em saúde e os direitos relacionados a cada uma delas:
Recusa de autorização de procedimento cirúrgico com indicação médica. Saiba quais medidas judiciais são cabíveis.
Canabidiol, imunobiológicos e oncológicos. Entenda os direitos diante de negativa de cobertura ou fornecimento.
Negativa de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou acompanhante terapêutico. Conheça os direitos da pessoa com TEA.
Recusa de cobertura de atendimento domiciliar. Veja o que a legislação e a jurisprudência preveem.
Recusa de internação hospitalar ou em clínica especializada. Saiba como buscar a análise do caso.
Reajustes por faixa etária ou sinistralidade podem ser questionados judicialmente em determinadas situações.
Cancelamento unilateral do contrato pela operadora. Entenda quando essa prática pode ser considerada irregular.
Recusa do poder público em fornecer medicamento prescrito. Conheça os fundamentos da via judicial.
Recusa de vaga em UTI, CTI ou leito de alta complexidade. Saiba quais providências podem ser adotadas.
Limitação de sessões, profissional ou instituição terapêutica. Entenda os direitos previstos na legislação do TEA.
Não encontrou a sua situação? Entre em contato — a atuação abrange casos de negativa de cobertura em saúde.
Entrar em ContatoConheça as medidas judiciais e extrajudiciais previstas em lei que podem ser adotadas, conforme as particularidades de cada caso de negativa de cobertura.
Quando presentes os requisitos legais, é possível requerer a tutela de urgência (art. 300 do CPC), pela qual se pleiteia uma decisão antecipada antes do julgamento final do processo.
A ação é ajuizada com fundamento na legislação vigente e na jurisprudência aplicável ao caso, observadas as suas particularidades.
Antes ou em conjunto com o processo judicial, é possível notificar formalmente a operadora de saúde, registrando oficialmente a recusa de cobertura.
Quando o SUS ou ente público nega medicamento, procedimento ou tratamento, é possível demandar judicialmente o Estado, o Município ou a União quanto ao fornecimento.
Em situações de violação de direitos, é possível acionar o Ministério Público e outros órgãos de controle em defesa do direito à saúde.
Em cada etapa, o paciente é acompanhado tecnicamente — recursos, embargos e cumprimento de decisões — em busca da efetivação do direito reconhecido.
Advogado · OAB/GO 53.904 · Direito Médico e Saúde Suplementar
Atuação em
Direito Médico
Advogado com atuação em Direito Médico e da Saúde, dedicado à defesa do paciente em casos de tratamentos, medicamentos e procedimentos frequentemente negados por planos de saúde e pelo poder público.
Com abordagem humanizada e técnica, Denis Carvalho atua por meio das medidas judiciais e extrajudiciais previstas em lei — tutelas de urgência, liminares, notificações e ações específicas — em busca da efetivação do direito do paciente ao tratamento prescrito.
Atuação técnica e atendimento próximo em questões de Direito Médico e da Saúde.
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A atuação em casos de negativa de cobertura apoia-se na legislação vigente e na jurisprudência dos tribunais. Conheça as principais normas que tratam dos direitos do paciente na saúde suplementar e pública.
Estabelece as regras gerais aplicáveis aos planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo as coberturas mínimas obrigatórias e os direitos dos beneficiários.
Trata da natureza do rol de procedimentos da ANS e dos critérios para cobertura de tratamentos prescritos por médico, tema amplamente debatido pelos tribunais.
Instituem a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dispõem sobre o acompanhamento integral ao desenvolvimento.
A Constituição Federal estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, fundamento das discussões sobre fornecimento de medicamentos e tratamentos pelo poder público.
Os tribunais superiores possuem entendimentos consolidados sobre diversos temas de saúde suplementar, como as Súmulas 608 e 609 do STJ, aplicáveis conforme cada caso.
Aplica-se às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, sendo relevante na análise de cláusulas e práticas potencialmente abusivas.
As informações acima têm caráter exclusivamente educativo e não constituem consulta ou parecer jurídico. A aplicação de cada norma depende da análise das particularidades do caso concreto.
Conteúdo informativo sobre as dúvidas mais comuns relacionadas a negativas de cobertura em saúde e aos direitos previstos na legislação.
O tempo de tramitação varia conforme a complexidade do caso, as provas envolvidas e o juízo competente. Em situações que exigem celeridade, a legislação prevê o pedido de tutela de urgência — instrumento pelo qual se busca uma análise mais rápida pelo Judiciário. Não é possível, contudo, prever ou assegurar prazos, pois a decisão depende sempre do exame do magistrado em cada caso concreto.
A tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil, é o instrumento pelo qual a parte pode requerer ao juiz uma decisão antecipada quando há urgência e elementos que evidenciem a probabilidade do direito. É frequentemente discutida em demandas de saúde, mas sua concessão depende sempre da análise individual do magistrado.
Os planos de saúde possuem obrigações definidas pela Lei 9.656/98, pela regulamentação da ANS e pela jurisprudência dos tribunais. Em diversas situações, a recusa de cobertura de tratamento com indicação médica tem sido levada ao Judiciário. A avaliação sobre a regularidade ou eventual abusividade de uma negativa depende das circunstâncias específicas de cada caso.
O direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal (art. 196). Medicamentos previstos no RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) ou em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde integram as políticas públicas de fornecimento. Há ampla discussão judicial sobre o fornecimento de medicamentos pelo poder público, inclusive fora dessas listas, observados os requisitos definidos pelos tribunais superiores.
Sim. O atendimento pode ser realizado de forma online — por WhatsApp, e-mail ou videoconferência — atendendo pessoas de diferentes localidades do país, sem necessidade de deslocamento.
De modo geral: prescrição médica com indicação clínica, laudo ou relatório médico, a negativa formal da operadora ou do órgão público (quando houver), documentos do contrato do plano de saúde e documentos pessoais. A documentação necessária pode variar conforme as particularidades de cada caso.
A jurisprudência tem examinado como potencialmente abusivas determinadas recusas, como a negativa de procedimento com indicação médica, a limitação de sessões de terapia sem fundamentação técnica ou a recusa baseada exclusivamente na ausência do procedimento em rol. Cada situação, porém, deve ser analisada individualmente à luz da legislação e dos precedentes aplicáveis.
O cancelamento unilateral de contratos de plano de saúde é tema regulamentado e bastante debatido nos tribunais, especialmente em contratos individuais e em situações que envolvem tratamento em curso. A regularidade do cancelamento depende da modalidade contratual e das circunstâncias concretas do caso.
Entre em contato para obter informações e orientações sobre o seu caso.
Tirar Dúvidas no WhatsAppConteúdos práticos para pacientes e familiares entenderem seus direitos diante do plano de saúde e do poder público.
ContratosA operadora pode cancelar o seu plano de saúde de forma unilateral? Entenda as regras da ANS para rescisão, o que muda entre plano individual e coletivo, o papel da notificação e o que fazer diante de um cancelamento indevido.
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